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SCHEDA DI RACCOLTA DATI - RICHIESTA INFORMAZIONI AL COMMITTENTE

Corso di formazione/aggiornamento ai sensi del D.Lgs. 81/2008 art. 37 - Accordo Stato-Regioni 17/04/2025.
Da compilare a cura dell'azienda committente. I dati raccolti costituiscono l'input per l'elaborazione del progetto formativo.

Anagrafica Azienda

Descrizione dell'Attività Aziendale / Ciclo Produttivo

Rischi da Trattare (Esiti del DVR / Fabbisogni)

Rischio da trattare

Applicabile
Si/No

Di maggior rilevanza
Si/No

Note da indicare (es. attrezzature, agenti chimici, sostanze pericolose etc.)

Rischi infortunistici

Meccanici generali

Elettrici generali

Macchine

Attrezzature

Cadute dall'alto

Rischi da esplosione

Agenti chimici, cancerogeni e mutageni

Rischi biologici

Rischi fisici (rumore, vibrazioni, radiazioni, microclima, CEM)

Videoterminali

DPI

Ambienti di lavoro

Stress lavoro-correlato

Movimentazione manuale carichi

Movimentazione merci (sollevamento, mezzi di trasporto)

Segnaletica

Emergenze

Procedure di sicurezza per profilo di rischio specifico

Procedure esodo e incendi

Procedure organizzative per il primo soccorso

Altri rischi da trattare:

Infortuni e quasi-infortuni del quinquennio

Dichiarazione del datore di lavoro

Il sottoscritto datore di lavoro dichiara che i dati e le informazioni forniti nella presente scheda sono veritieri e conformi alle risultanze della valutazione dei rischi aziendale, e autorizza il soggetto formatore al loro utilizzo ai fini della progettazione ed erogazione del corso.